El difícil arte de pedir perdón

Muchos adultos con TDAH viven las discusiones con una intensidad difícil de entender por quién no padece desregulación emocional. Un gesto ambiguo, una crítica o la sensación de injusticia pueden percibirse como ataque personal. Y, entonces, el enfado se propaga con virulencia, sin sopesar lo que está ocurriendo ni anticipar las posibles consecuencias de los actos o palabras.

No es que el adulto «decida» reaccionar así, sino que su sistema de autorregulación es menos eficaz bajo estrés emocional. En momentos de activación elevada, experimenta una reducción temporal de la capacidad para frenar impulsos, matizar interpretaciones o distanciarse de lo que siente.

Esa virulencia emocional no suele durar demasiado y pronto es reemplazada por la sensación de culpa y la necesidad urgente de arreglar lo ocurrido. Comienzan entonces las disculpas, los mensajes, los intentos de explicarse o de comprobar de otro modo que la relación sigue en pie.  Muchos adultos con TDAH conocen bien esa sensación de pasar del enfado a la culpa en un tiempo record.

Dos ritmos diferentes que dificultan el punto de encuentro

En una discusión interviene dos partes. Y si la evolución de sus curvas de enfado y desactivación emocional no coinciden en el tiempo, se complica mucho la posibilidad de llegar al entendimiento.

El patrón se repite: mientras que el adulto con TDAH trata, tras la desactivación emocional, de reparar la situación, la otra parte sigue enfadada, dolida o harta de la discusión. Ese desfase genera malentendidos. Quien pide disculpas sinceras no entiende por qué la otra persona se muestra distante y reacia a aceptarlas. Quien ha asistido a la reacción impulsiva —que tal vez ni siquiera entienda— tarda, sin embargo, bastante más en procesar lo ocurrido (y reducir su enfado) e incluso percibe ese intento de reconciliación como presión para zanjar el asunto cuanto antes. Si estos conflictos se repiten con frecuencia, las disculpas terminan perdiendo todo valor.

El «siempre tengo que ser yo quien da el brazo a torcer», «parece que te arrepientes cinco minutos y luego todo sigue igual», «no sé cuál de tus versiones es la real» son frases habituales en parejas donde uno de los dos tiene dificultades de regulación emocional. Y, con frecuencia, nuevo motivo de discusión.

Pedir perdón también agota

Muchos adultos con TDAH se acostumbran a pedir perdón continuamente, bien porque consideran que han reaccionado mal, bien porque no soportan la tensión emocional provocada por el conflicto y necesitan liberarse de esa sensación. Esto puede llevarles a asumir responsabilidades que no les corresponden o al menos no por completo.

Con los años, terminan desarrollando una imagen deteriorada de sí mismos y se ven como personas excesivas, difíciles o agotadoras, convencidas de que cualquier emoción intensa es desproporcionada o injusta.

Sí hay conciencia del daño causado

La impulsividad emocional no implica falta de empatía ni de conciencia sobre el daño causado. De hecho, muchas personas con TDAH registran el malestar del otro tan pronto desciende la activación, lo que dispara a su vez la sensación de culpabilidad. El problema se produce antes, cuando la desregulación reduce su capacidad de pensar, relativizar y contener reacciones excesivas.

Entender esto no elimina la responsabilidad sobre la propia conducta. Tampoco justifica cualquier reacción emocional. Pero ayuda a evitar lecturas simplistas. Algunos adultos con TDAH interpretan estos episodios como fallos morales o defectos de carácter, sin comprender qué ocurre en términos de regulación emocional antes y después de la reacción impulsiva.

En terapia se aprende, entre otras cosas, a detectar con mayor antelación el punto de activación para ganar unos minutos de margen antes de responder; a entender qué situaciones disparan determinadas reacciones; a diferenciar la culpa de la responsabilidad; y a comprender que reparar una relación no significa que haya que hacerlo de inmediato, por duro que sea soportar la sensación de que la otra persona sigue enfadada o dolida.

Muchas discusiones empeoran precisamente por eso. Si una persona necesita distancia temporal para calmarse y procesar el impacto de la discusión y la otra, en cambio, vive esa distancia como una amenaza a la relación, esta última intentará resolver el conflicto cuanto antes —insistiendo, llamando, escribiendo mensajes o presionando de otra forma—. Y por muy sinceras que sean sus intenciones, conseguirá probablemente lo contrario: saturar y alejar al otro.

La regla del 30%

Hoy quiero centrarme en dos conceptos que generan cierta confusión, aunque son distintos: capacidad y rendimiento. El desequilibrio entre ambos es un motivo que los adultos con TDAH alegan con frecuencia como fuente de malestar: la persona sabe lo que tiene que hacer y tiene el conocimiento para hacerlo; sin embargo, le cuesta ponerse en marcha, mantener la atención y llevar a cabo esa tarea de principio a fin.

El psicólogo Russell Barkley formuló hace años la conocida «regla del 30%» para explicar el desfase en el desarrollo de las funciones ejecutivas. Este porcentaje hace referencia al retraso aproximado entre las habilidades de autorregulación del niño diagnosticado de TDAH y el niño normotípico. Según la citada regla, un niño con TDAH de 10 años se comportaría, en términos de autorregulación, como un niño normotípico de 7. Esta regla, resultado de numerosas observaciones clínicas, es útil como referencia orientativa.

Este desfase ayuda a entender por qué, en el TDAH, capacidad y rendimiento no siempre se corresponden: la dificultad no está tanto en lo que la persona sabe hacer, sino en su capacidad para regularse y aplicar esas habilidades en el momento oportuno.

En la población adulta no se expresa en términos de «diferencia de edad» como en la infancia, porque el desarrollo cerebral ha alcanzados niveles de madurez.  Sin embargo, persisten (aunque se manifiesten de otra forma) diferencias funcionales en aspectos como la organización, la planificación, la inhibición de impulsos o la gestión del tiempo.

Una persona puede tener un buen nivel intelectual, comprender con rapidez y manejar conceptos complejos y, sin embargo, tener dificultades para gestionar la vida cotidiana.

Capacidad no es lo mismo que ejecución

Este desfase es evidente en situaciones corrientes. Tenemos adultos que posponen tareas sin razones aparentes, que no saben priorizar, llegan siempre tarde, se dispersan con facilidad o son incapaces de terminar actividades poco estimulantes.

Hablamos de una disfunción de las funciones ejecutivas, en particular en la inhibición y la memoria de trabajo (además de estar implicados otros aspectos como la motivación, el procesamiento de la recompensa o la regulación emocional). La persona pierde con facilidad la referencia de lo que está haciendo porque cualquier minucia interrumpe el «hilo» organizador de la conducta. Y, como le cuesta retomar la tarea después de una interrupción, es fácil entender el impacto negativo que esto representa en la vida académica y profesional, pero también en la gestión de la vida cotidiana.

Quiero insistir aquí en la idea que da título a este post: no es un problema de conocimientos, sino de dificultad para organizarlos, aplicarlos y recuperarlos en el momento en que se necesitan.

Dificultades en todos los contextos

El TDAH afecta a todos los ámbitos de la vida (personal, académica…), pero en el caso del adulto, sus repercusiones pueden ser particularmente complicadas en contextos como el trabajo. El adulto con TDAH sabe cómo abordar una tarea, pero eso no garantiza que pueda hacerlo en el momento adecuado. Aparecen bloqueos, evitación o una ejecución irregular que, muchas veces no refleja las capacidades reales. De ahí la frustración: sabe lo que habría que hacer, pero no puede hacerlo de forma consistente.

¡Ay la gestión de los tiempos!

Esa dificultad para gestionar los tiempos nos hizo pasar un mal rato a los invitados a la boda de una amiga. La hija pequeña de un amigo común diagnosticado de TDAH era la encargada de llevar las arras. Habituados a los retrasos crónicos del padre, dos de nosotros acordamos llamarle la mañana de la ceremonia temprano para que no se retrasase. Aun así, novios, oficiante e invitados tuvimos que esperar un tiempo considerable a que llegasen padre e hija. La pequeña hacía pucheros por el disgusto. «Lo había calculado perfectamente para llegar a tiempo —se justificó nuestro amigo—, pero como os ha dado a todos por llamarme…».

La gestión del tiempo es una dificultad añadida. Por muy llamativo y molesto que resulte para los demás, no se trata solo de llegar tarde. Hay dificultades para estimar cuánto va a durar una tarea, para anticipar los pasos intermedios y para mantener una secuencia de acciones sin desviarse.

¿Dónde está la motivación?

La automotivación es otro aspecto relevante. Las tareas que no ofrecen una recompensa inmediata tienden a quedar relegadas, aunque sean importantes. ¿Falta de interés? En realidad tiene que ver con la dificultad para iniciar una conducta en ausencia de estímulos externos claros. Muchas personas con TDAH señalan que funcionan bastante mejor bajo presión o con plazos muy próximos que con fechas imprecisas o lejanas. De hecho —alegan— no se activan hasta saber que la fecha «está encima». Pero esto, a la larga, genera desgaste.

Además, la motivación no se manifiesta siempre por igual: hay días en los que la persona funciona con relativa normalidad y otros en los que las dificultades son mucho más evidentes.

Entender el problema

Adolescentes y adultos llegan a consulta con el peso de años de comentarios sobre su falta de organización, constancia y voluntad. Si no ha habido diagnóstico o este ha sido tardío, no es raro observar falta de autoestima, frustración o ansiedad por cumplir aquello que a otros parece resultarles tan sencillo.

Entender este patrón no elimina el problema, pero modifica la forma de abordaje. Entre otras cosas permite diferenciar entre las capacidades de la persona y lo que puede hacer en determinadas condiciones. Y, a partir de ahí, trabajar con apoyos externos, estructuras más claras o estrategias que compensen sus dificultades, en lugar de insistir únicamente en la voluntad o el esfuerzo.

Entonces, ¿por qué lo hago?

Así son las cosas: el ser humano tiende a postergar lo que no le motiva o le resulta incómodo. Para que esa costumbre no acabe complicándonos la vida, aprendemos —a veces a base de golpes— el valor de la autodisciplina. Nos entrenamos para hacer lo que toca, aunque no apetezca. En condiciones normales, esta capacidad de autorregulación se asienta con los años y nos permite mantener rutinas, asumir responsabilidades y cumplir con nuestras metas personales o laborales.

Pero no todas las personas parten del mismo punto. Esa capacidad de organizarse, priorizar, planificar y pasar a la acción no resulta tan accesible para quienes padecen un trastorno del estado de ánimo o un TDAH, por ejemplo. En ese último caso, la procrastinación no es sinónimo de desinterés o falta de voluntad: es un síntoma que persistirá durante toda la vida… y que puede complicarla muchísimo en todos los ámbitos: personal, social y profesional.

Entre los factores que subyacen tras ese comportamiento, hay dos particularmente reseñables:

Necesidad de un alto nivel de estimulación para arrancar

Mientras un cerebro neurotípico transforma los pasos encadenados de un plan mental en una acción con relativa fluidez, el cerebro con TDAH necesita una dosis extra de activación para poner en marcha la maquinaria. La presión del tiempo —ese «ya no hay más remedio»— actúa a menudo como detonante, aunque el resultado puede dejar bastante que desear debido a la premura por terminar aquello que hubiera requerido bastante más tiempo.

Percepción del tiempo poco realista

Uno de los grandes referentes en el estudio del TDAH en adultos —el neuropsicólogo estadounidense Russel A. Barkley— habla de «ceguera al tiempo» para referirse a la dificultad de la persona con este trastorno para percibir el paso del tiempo, como consecuencia de la alteración de las funciones ejecutivas.

En la práctica, esto significa:

Súmese a esto otras disfunciones ejecutivas características del TDAH como:

Todo ello entrelazado con una historia personal en la que, por regla general, abundan las situaciones de fracaso y los problemas derivados de la dificultad para la autorregulación emocional.

El paciente adulto manifiesta con frecuencia  experiencias  de «no llegar», «olvidar», «hacer a medias» o «fracasar a pesar del esfuerzo» que dejan huella, muchas veces en forma de sensación crónica de ineficacia. Esto, a su vez, alimenta la procrastinación en un círculo vicioso: «¿Para qué empezar, si volveré a hacerlo mal?».

Dos estrategias poco eficaces

Para compensar estas dificultades, el adulto recurre a dos estrategias diferentes, pero igualmente desgastantes:

La saturación mental. La persona intenta no olvidar nada, repitiéndose mentalmente las tareas una y otra vez. Esa sobrecarga colapsa la memoria de trabajo y aumenta la ansiedad, porque los pensamientos no se traducen en acciones que alivien la tensión.

Las conductas sobreadaptadas. Por miedo a fallar, se invierte un exceso de energía en controlar cada detalle: llegar con demasiada antelación, revisar compulsivamente el correo, dedicar horas a perfeccionar algo irrelevante… El resultado es un cansancio constante que no se traduce en eficacia.

Influencia práctica

El «modelo Barkley» adaptado a la psicoterapia cognitivo-conductual ha demostrado su valía para facilitar las cosas al adulto con TDAH mediante pautas de intervención centradas en:

La procrastinación, en este contexto, no es pereza. Es la manifiestación de un cerebro que necesita condiciones muy concretas para ponerse en marcha y de una mente que ha aprendido —a menudo a base de culpa, exigencia y fracaso— a convivir con la tensión entre querer hacer y poder hacer. Por suerte, disponemos de pautas eficaces para hacer que ese «quiero» se transforme en un «puedo».

¿Estoy abocado (o abocada) al fracaso?

Muchas personas con TDAH viven desde la escuela con la sensación de «no dar la talla»: las dificultades para concentrarse, organizarse o cumplir los plazos se traducen en malas notas, conflictos con los profesores o comparaciones con los compañeros. Estas experiencias repetidas terminan reforzando la idea de que «no soy capaz» o «siempre meto la pata».

Cuando se adentran en la vida adulta, el entorno valora la productividad, la puntualidad, la planificación y la gestión del tiempo. Como se trata de áreas afectadas en el TDAH es fácil que la persona reciba críticas, llamadas de atención o pierda oportunidades. La discrepancia entre el esfuerzo realizado y el resultado obtenido potencia la sensación de fracaso.

Así que la pregunta que da título a este post surge pronto en las conversaciones con adultos con TDAH que toman la decisión de acudir a consulta tras una sucesión de traspiés personales, profesionales o ambos.

Mi respuesta es un «no» tajante.  Cualquier trastorno complica las cosas… hasta que damos con la forma apropiada de entendernos con la vida. Esa «forma apropiada» probablemente no siga los moldes corrientes, pero nadie ha dicho que sea necesario tomar el mismo camino que los demás para alcanzar lo que nos proponemos o anhelamos.

Factores que modulan la evolución de un trastorno

Ninguna designación técnica basta para abarcar la complejidad del ser humano. El término TDAH no deja de ser, como todos los demás, una etiqueta clínica que agrupa características comunes para facilitarnos las cosas a psicólogos y psiquiatras a la hora de compartir un mismo lenguaje y organizar la información. A partir de ahí, cada persona porta una historia vital única e irrepetible, con su particular mochila de experiencias (buenas y malas) aprendizajes, recursos y estrategias de afrontamiento.

La variabilidad de la evolución clínica está mediada por múltiples factores:

No nos quedemos en los déficits

Diferentes corrientes de investigación resaltan la potencialidad de ciertas características asociadas con el TDAH:

El diagnóstico: válido como punto de partida

Los resultados de algunos metaanálisis (Peak et al, 2016) revelan que las personas con TDAH presentan mayor probabilidad de destacar en entornos que valoran la innovación y la flexibilidad cognitiva. El reto terapéutico, por consiguiente, no radica en anular estas características, sino en canalizarlas hacia contextos funcionales y productivos.

La eficacia de la intervención centrada exclusivamente en la patología ha mostrado efectividad limitada. Los modelos contemporáneos -y, por nuestra parte, nos sumamos a ese enfoque- contemplan, junto con el abordaje de los síntomas, las técnicas de identificación y entrenamiento de fortalezas personales.

Ejercicios de mindfulness adaptados, planificación de proyectos a corto plazo, estructuración de rutinas flexibles, recordatorios digitales… el propósito es favorecer esas potenciales que muchas veces  el paciente no valora o incluso percibe como obstáculo.

Detrás de cada dificultad hay experiencias concretas, maneras de percibir y relacionarse con el mundo. Y también recursos personales no reconocidos o infravalorados. En eso debemos centrarnos: en transformar lo que se vive como fracaso en aprendizajes y estrategias adaptadas a la realidad de cada uno.

Un relato con moraleja

En un conocido relato, el neurólogo Oliver Sacks (Witty Ticcy Ray) narra la historia de Ray, un joven con síndrome de Tourette severo (con llamativos tics motores y vocales e impulsividad) que le dificultaba notablemente el desempeño de las actividades cotidianas. Ray era, sin embargo, un percusionista excepcional de jam sessión: su rapidez y cambios fulgurantes -vinculados en parte al síndrome de Tourette- eran espectaculares.

Sacks propone haloperidol a su paciente para evitar los tics. Y la cosa funciona: con la medicación, Ray mejora su vida diurna. Tiene mayor control sobre sí mismo, disminuyen los conflictos y disfruta de mayor estabilidad social y laboral. Pero paga un duro precio por esa «adaptación»: pierde su chispa con las baquetas y, aunque domina la técnica de la percusión, se siente incapaz de improvisar. Sus propios compañeros notan que no toca igual.

Paciente y médico llegan a una solución de conveniencia: medicación entre semana y «vacaciones» los fines de semana para que el percusionista pueda disfrutar y hacer que los demás disfruten de su pasión.

Esta es la enseñanza: lo que en un contexto es disfunción puede ser talento en otro.

Sacks mantuvo una profunda amistad con este paciente, por el que siempre sintió gran admiración. Y eso se nota en su relato.